- La presencia de una miopía mayor a seis dioptrías puede ser síntoma de esta enfermedad

- La deteccion temprana de la miopia patologica sirve para detectar a tiempo sus complicaciones e intentar controlar su desarrollo y relentizar la perdida de vision.
Madrid, septiembre de 2010.- Más de 15 millones de españoles son miopes. Una parte importante de ellos sufre miopía patológica, una afección que en los últimos años se ha convertido en la principal causa de ceguera en los países desarrollados. La Asociacion Vivir Desenfocados con domicilio en Madrid trata de promover su prevención mediante su campaña “Ayudanos a Verte” que esta llevando acabo principalmente a través de internet y medios a su alcance.

Despertar y ver tu alrededor borroso o desenfocado es cada vez más habitual, el número de miopes se ha multiplicado en las últimas décadas en todo el mundo. En la mayoría de los casos esto se soluciona con unas gafas, lentillas u operación que corrijan el defecto de refracción que supone la miopía. Sin embargo, en otros casos, cada vez más numerosos, lo que en principio parece un pequeño defecto visual puede terminar derivando en una enfermedad degenerativa con graves consecuencias para la visión y la autonomía de quién la padece. Se trata de la Miopía Patológica o Degenerativa.

Existe una gran desinformación y desconocimiento respecto a esta enfermedad, que puede derivar en una discapacidad grave en edades muy tempranas.Los afectados se encuentran con que pierden la visión y no hay respuesta científica hoy por hoy para detener esa perdida. Deben pasar a la situación de invalidez permanente o con la necesidad de adaptación del puesto de trabajo,otros tienen gran dificultad para encontrarlo dada su deficiencia visual.

La Asociacion ademas de servir de apoyo y ayuda a los afectados y sus familias, informa a estos sobre los pasos a seguir y cuenta con un comité de expertos voluntarios que colaboran para resolver sus dudas.

La especial fisiología del ojo miope hace que, en muchos casos, los síntomas de la miopía patológica se confundan con los de un defecto visual leve, y hace que muchos pacientes no hagan el seguimiento médico que la situación de sus ojos requiere. Y es que, una vez iniciada la degeneración de la retina y de las diferentes capas del ojo , ésta suele ser imparable, por lo que tomar medidas preventivas en edades tempranas se hace imprescindible. No en vano, este tipo de patología visual afecta casi al 10% de la población española y se ha convertido en una de las primeras causas de ceguera en nuestro país, junto con las Degeneraciones Retinianas.

Su manifestación más habitual es la maculopatia miopica o neovascularizacion coroidea lo mismo que la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), muy frecuente entre las personas mayores, y en este caso su aparición se adelanta, incluso en edades muy tempranas, en pacientes con miopías elevadas (más de seis dioptrías).

El ojo del miope patológico o magno es mas propenso a sufrir patologías asociadas y complicaciones entre ellas estan :

- Lesiones en retina periferica, desgarros y desprendimientos de retina.
- Desprendimientos de vitreo, miodesopsias, cuerpos flotantes, moscas volantes.
- Agujero macular, atrofias.
- Neovascularizacion coroidea,membrana miopica.
- Glaucoma.
- Catarata precoz.
- Queratocono.
- Estrabismo

Además de la importante pérdida de visión que esta patología implica, el afectado con miopía degenerativa se enfrenta a una serie de hándicaps que hacen que su estilo de vida y el de sus familiares se vea completamente transformado. Y eso se debe a que el miope patológico, incluso antes de llegar a una pérdida de agudeza visual importante –lo que se conoce como baja visión- percibe la realidad distorsionada, es decir, las lesiones de su retina hacen que vea las líneas rectas como onduladas o torcidas, junto a fogonazos de luz o zonas de oscuridad en aquellas zonas en las que la lesión hace que la zona de la retina afectada sea irrecuperable.

La comprensión y la concienciación de la sociedad acerca de esta patología, cada vez más frecuente, es vital para conseguir una atención primaria oftalmológica más eficaz que ayude a prevenir de forma temprana la aparición de las principales patologías de la retina asociadas a la miopía. Este es uno de los principales objetivos de Vivir Desenfocados, asociación sin ánimo de lucro que acoge a afectados de miopía y sus familiares.

La importancia de las revisiones

Comenzar las revisiones tanto oftalmologicas como opticas entre los 3 y 4 años principalmente cuando ambos o alguno de los padres sea miope.

Usar gafas o filtros homologados apropiados para protegerse del sol.

Aunque cuidar la salud visual y de los ojos es esencial para todos, en los casos en los que se padece miopía, ya sea simple o patológica, es esencial para vigilar la aparición de complicaciones que terminen en una pérdida de visión importante. En muchos casos la evolución de la enfermedad es inevitable, pero si se detecta a tiempo, la pérdida de agudeza visual puede contenerse o relentizarse.

Uno de los empeños de Vivir Desenfocados entre otros es promover el apoyo y la colaboracion de la investigacion de estudios genéticos entre los afectados con miopía degenerativa que ayude a determinar el papel de la genética en la prevalencia de la patología asi como la implantación de unidades especializadas de miopía patológica en los hospitales y que los tratamientos tanto clínicos, correctivos o de Ayudas de Baja Visión sean cubiertas por la SS. Conocer sus causas ayudará a los oftalmólogos y a los propios afectados a prevenir una de las principales causas de la pérdida de visión en todo el mundo.

Gloria González. Presidenta
Beatriz Mayo. Vicepresidenta
Aproximación médica a la Miopía Patológica
Dra. María Jimena Rojas
Profesor asociado Universidad de Valladolid
Catedra Esteve

La Miopía Patológica o Miopía Degenerativa o Magna esta caracterizada por un incremento en el largo axial del globo ocular mayor a 26 mm, lo que provoca a su vez un cambio en el poder dióptrico del ojo de unas -6 dioptrias aproximadamente. Esto provocará también cambios degenerativos en la parte posterior del globo ocular que son los que definen a la enfermedad, y que son los responsables de las complicaciones visuales que podrán presentarse en un paciente con Miopía Patológica a lo largo de su vida.

En España se trata de una patología relativamente frecuente (9% aproximadamente) en comparación con otros países (2% en Estados Unidos), siendo la primera causa de afiliación a la ONCE en el último año.

Aunque se han propuesto numerosas teorías, el mecanismo exacto que da lugar a la Miopía Patológica aun se desconoce. Básicamente podrían distinguirse dos tipos de anomalías, la biomecánica y la heredodegenerativa. La excesiva elongación que sufren los tejidos del ojo podría ser la responsable de la aparición de los hallazgos clínicos que se pueden observar en los pacientes miopes: la distensión de arterias y venas del fondo de ojos, el afinamiento de la coroides (capa vascular que nutre la parte interna de la retina donde se encuentran los fotoreceptores), el adelgazamiento de la propia retina, etc. La teoría heredodegenerativa considera los cambios que ocurren en los tejidos oculares como cambios determinados genéticamente. Estos podrían asociarse, aunque sin ser dependientes, a los cambios del fondo de ojo descritos.

Principales características clínicas

La presencia de una miopía mayor a seis dioptrías asociado a una “deformación” del fondo de ojos conocida como Estafiloma Posterior son características muy sugestivas de Miopía Patológica. En este caso, la esclera, la coroides, el epitelio pigmentario (una capa de células con numerosas e importantísimas funciones para el mantenimiento del ciclo visual y de la salud retiniana), y la retina se adelgazan. Esto provoca la alteración de la irrigación de estos tejidos llevando a la atrofia o pérdida de los mismos.

Otra complicación que puede aparecer son las roturas de la membrana de Bruch, que es una delgada capa que se encuentra por debajo de la retina. Estas roturas son conocidas como Estrías de Laca. La importancia de estas lesiones radica en la posibilidad de que se desarrollen, a partir de ellas, una de las complicaciones más devastadoras de la Miopía Patológica, la Neovascularización Coroidea o Membrana Neovascular. Estas membranas neovasculares se asocian muchas veces a una disminución importante de la agudeza visual.

Tratamiento de la Miopía Patológica

Aunque aun no se conoce un tratamiento que permita prevenir la aparición de la Miopía Patológica, se han desarrollado algunas técnicas que permiten realizar el tratamiento de las complicaciones como son la Terapia fotodinámica y los fármacos intravítreos para el tratamiento de las membranas neovasculares. También esta indicado el tratamiento quirúrgico de algunos casos en donde se observa tracción del vítreo sobre la retina, y del desprendimiento de retina.

Más allá de cual sea la complicación que se presente o no, lo más importante que hay que destacar es que cualquier paciente que haya sido diagnosticado de Miopía Patológica debe saber que existe un mayor riesgo de sufrir lesiones que comprometan su agudeza visual. Muchas veces los pacientes adjudican la mala visión a un incremento en sus dioptrías, pero no a la presencia de lesiones retinianas. A su vez, si estas ocurren en el ojo de peor agudeza visual, suelen pasar completamente desapercibidas. Por lo tanto, todo paciente miope debe saber sobre la importancia de realizar revisiones oftalmológicas completas (con dilatación pupilar) periódicas independientemente de haber notado cambios en su visión.

Fuente: noticiasmedicas.es

En este estudio participó un total de 426 niños con ambliopía de entre 3 y 7 años. Al azar, se asignaron a los niños a 2 horas de uso de parche al día con actividades de cerca o bien  a 2 horas de uso de parche al día con actividades a distancia, para comparar.

A las 7 semanas se pudo observar una mejora de la agudeza visual en el ojo vago de 2.6 líneas en el grupo de actividades a distancia y de 2.5 líneas en el de actividades de cerca. Los dos grupos también se mostraron estadísticamente similares en las restantes visitas.

El estudio concluye que las actividades comunes de cerca no mejoran el resultado cuando se trata a estos pacientes con 2 horas diarias de oclusión de un ojo.

Los principales factores  que aumentan las probabilidades de que esta membrana se desplace de su lugar son la obesidad, traumatismos (golpes) oculares o faciales, cirugía de los ojos y miopía severa, de forma que los miopes que además realizan esfuerzos grandes, o levantan peso con asiduidad acumulan más posibilidades para este problema, que requiere cirugía para su curación.

El grupo de edad entre 30 y 40 años está representada por una menor aparición de nuevas enfermedades de los ojos, por lo que en ausencia de síntomas, defectos de refracción o enfermedades de los ojos ya diagnosticados deben someterse a controles periódicos cada 3-5 años. Alrededor de entre 40-45 años se inicia la presbicia: fenómeno fisiológico que hace que el ojo encuentre dificultades para centrarse, como por ejemplo en la lectura. Presbicia depende tanto de la edad del paciente, como también de su estado de refracción.
Una observación adecuada puede excluir más graves enfermedades de los ojos que a menudo comienzan a ocurrir en este grupo de edad como el glaucoma, la retinopatía diabética e hipertensiva. El glaucoma es una enfermedad caracterizada por el aumento de la presión endocular, si no son diagnosticados y tratados con prontitud determinará un daño irreversible del nervio óptico que puede conducir a la ceguera. Es una enfermedad insidiosa y sutil, porque es asintomática, es la principal causa de ceguera en los EE.UU. y en todo el Occidente. El diagnóstico precoz es fundamental, especialmente en los individuos que tienen una propensión para el glaucoma, alta miopía y un deterioro de la microcirculación, como ocurre en la diabetes.

Una simple revisión de los ojos puede detectar la presión endocular, en los casos de sospecha o que se sabe que existen como un examen de diagnóstico en el examen del campo visual con perímetro mostrando pronto el daño del nervio óptico y una nueva técnica llamada imágenes de diagnóstico OCT: Tomografía óptica coherente a las radiaciones, a través del cual un haz de luz infrarroja hace algunas exploraciones del nervio óptico mediante la medición del espesor y destaca el daño anatómico mucho antes de ques e inicie el problema. La terapia se basa en un tratamiento diario de gotas para los ojos que mantendrá la presión del ojo dentro de los límites de la norma, en los casos resistentes a la terapia se tratará con medicamentos, pero si existe un daño progresivo existen sofisticadas técnicas paraquirúrgicas (terapia con láser) o microcirugía ocular que son potenciales soluciones.

La retinopatía diabética es una enfermedad grave que si no se diagnostica temprano, llevan a la ceguera. Representa el 7,5% de la ceguera mundial, con más frecuencia en personas entre 20 y 65 años. La retinopatía diabética se caracteriza por una alteración de los capilares de la retina, que son anormales y frágiles, si no se diagnostica y se trata adecuadamente puede dar lugar a hemorragias graves, hasta el desprendimiento de la retina con un deterioro irreversible de la visión. La incidencia de la enfermedad está relacionada con la duración de la diabetes además de otros factores. Todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen anual de la vista. La sospecha de un problema inicial de la retina de los pacientes sometidos a la microcirculación, las pruebas de diagnóstico para estudiar la circulación y el espesor de la retina, permiten una valoración de la enfermedad y es esencial para fines terapéuticos. Es importante que exista una estrecha colaboración entre el oftalmólogo y diabetólogo para que los valores de glucosa en la sangre se mantengan lo más posible dentro de los límites de la regla. El tratamiento de elección es el tratamiento con láser (fotocoagulación con láser de argón-) que tiene como objetivo detener la evolución de la enfermedad en los casos avanzados por utilizar sofisticadas técnicas de microcirugía ocular.

Controles que deben realizarse para la tercera edad

30 a 60 años:
-Revisión de los ojos cada 3-5 años en ausencia de síntomas, defectos de refracción, enfermedades de los ojos.
-Revisión de ojos alrededor de 40 – 45 años.
-Revisión anual de oftalmología en prevención de defectos de refracción y enfermedades de los ojos.

A partir de 60 años en adelante:
Este es un grupo de edad en los que los controles de los ojos deberían ser regulares, dada la mayor incidencia de algunas enfermedades relacionadas con las anomalías más frecuentes, que están representadas por las cataratas y la degeneración macular. La catarata es una opacidad progresiva del cristalino natural, que se encuentra dentro de nuestro ojo e impide que los rayos de luz lleguen a la retina, con el resultado de la disminución de la visión o visión “nube”. El diagnóstico lo realiza siempre el oculista, ya que no existen medicamentos o gotas para los ojos que puedan ralentizar y obstaculizar el desarrollo de la catarata: el único tratamiento es la cirugía.
También en este ámbito, en las últimas décadas, han dado grandes pasos y me refiero no sólo a la técnica quirúrgica sino también a los materiales y tipos de lentes intraoculares implantadas. Actualmente, la técnica quirúrgica de elección es la facoemulsificación: una pequeña sonda ultrasónica y la implantación de la lente a través de una incisión de sólo 3 milímetros o menos, a través de la introducción de una lente intraocular (LIO) artificial. Una vez colocada dentro del ojo se abre por sí sola hasta estabilizarse. La intervención se realiza con anestesia tópica, o con la utilización de colirio anestésico en el ojo. Es indolora y dura unos 15-30 minutos. Al final del ojo es medicado y después de varias horas, si el curso post-operatorio fue sin problemas, el paciente puede irse a casa.

En los últimos años ha sido probado y se aprobó un nuevo y sofisticado lente intraocular con un color particular, sus filtros tienen un efecto mayor en la protección de la retina y son capaces de restablecer la correcta visualización de los colores: bloquea no solo los rayos UV perjudiciales, sino también los componentes de la luz más perjudiciales para los ancianos, lentes asféricas, que mejoran la sensibilidad al contraste y las llamadas lentes multifocales que permiten ver de lejos y de cerca sin gafas. La elección de LIO para el oculista es más adecuada sobre la base anatómica del ojo y la refracción del paciente. La degeneración macular es la principal causa de baja visión y ceguera en los países industrializados. Se trata de una enfermedad grave y progresiva de la mácula o la parte central de la retina para diferentes grados de visión. Hay dos formas de que se presente esta enfermedad: la forma atrófica, más común y más despacio y la evolución de la forma exudativa o neovascular, más rápida y más discapacitante. La gravedad del problema ha hecho que en los últimos años, las nuevas terapias se prueben con diferentes láser. El más utilizado es para la terapia fotodinámica con verteporfina con el fin de detener la progresión de la enfermedad, que si no se trata de manera oportuna y adecuada podrá conducir a un grave deterioro de la visión central.

Con la ayuda de técnicas avanzadas de diagnóstico por la imagen como la angiografía retiniana (FAG) y la tomografía óptica coherente de radiación (PTU), una especie de TAC del ojo, puede ser diagnosticada pronto y elegir el tratamiento más adecuado dependiendo del tipo de maculopatía. Las drogas antiangigenetici (anti VEGF) representan la frontera actual del tratamiento de la degeneración macular húmeda. Estas sustancias son drogas que atacan selectivamente la proliferación de tejido fisiológico. Son administrados por inyección intravítrea o directamente en el humor vítreo, que es un gel transparente que llena la parte posterior del ojo.
Hay normas muy estrictas y un protocolo terapéutico a seguir. El tratamiento de la degeneración macular senil es todavía un reto importante para la oftalmología en los dos últimos años. Se han identificado 5 genes relacionados con ella. En el futuro podría ser una terapia génica, pero en la actualidad la posibilidad de identificar los sujetos con combinaciones de genes de alto riesgo pueden facilitar la adopción de medidas preventivas tales como la eliminación de los factores de riesgo, tales como el hábito de fumar cigarrillos.

En suma, los principales controles que deben realizarse son:

-Revisión de ojos cada 1-2 años en ausencia de síntomas o enfermedades oculares.
-Visita anual al oftalmólogo en presencia de enfermedad ocular o aparición de los síntomas.

Artículo del dott. Vinciguerra y el Dr. Paolo Maria Grazia Quaranta, Jefe de Oftalmología y especialista en Humanitas.

Fuente: http://www.humanitasalute.it/

La aparición de la presbicia a una edad relativamente avanzada es inevitable. El síntoma más evidente es la dificultad para ver de cerca. Suele aparecer alrededor de los cuarenta años debido al endurecimiento de los músculos del ojo, entre otros factores, lo que hace que se reduzca la capacidad de enfoque y se haga necesario utilizar gafas.
En los últimos tiempos, cada vez es más frecuente la tendencia de mucha gente de intentar solucionar el problema de la vista cansada acudiendo a cualquier farmacia o centro comercial donde encuentran gafas standarizadas con diferentes grados de aumento en los cristales y cada cual, tras probársela primero, elige la que cree que le va mejor y con la que aparentemente soluciona su problema de visión. Generalmente son atraidos por los bajos precios de las gafas y además porque posiblemente no den demasiada importancia al problema. Sin embargo, no son conscientes de que están poniendo sus ojos en riesgo con esa actitud.
Todos los estudios recientes sobre el tema coinciden en que si queremos preservar la visión y cuidar nuestros ojos es recomendable un control completo de éstos cada dos años al menos, cuando una persona ha pasado de los cuarenta años y pertenece a un grupo de edad de riesgo. El especialista es quien debe recetarnos unas gafas adecuadas que favorecerá nuestra visión y no correremos ningún riesgo al usarla, como sucede con las gafas graduadas estandarizadas que venden en los comercios que puede empeorarnos la vista y producirnos dolores de cabeza frecuentes.
En términos generales, las principales diferencias entre las gafas de farmacia y comercios y las personalizadas y graduadas en un centro óptico son las siguientes:

Gafas graduadas estándar:
-Graduadas a distancia estándar.
-Tienen la misma graduación en los dos cristales.
-Irregularidades frecuentes en la superficie de la lente, por lo que pueden provocar astigmatismo.
-Grado aproximado que puede agravar la presbicia.

Gafas personalizadas graduadas:
-Están personalizadas a distancia pupilar.
-Diferente graduación en cada ojo, según las necesidades de cada persona en concreto.
-Superficie regulares de las lentes.
-Graduación exacta y personalizada.

La vista cansada o presbicia se produce cuando existe un endurecimiento o una pérdida de flexibilidad del cristalino del ojo. Este órgano se encuentra detrás de la pupila, teniendo como función enfocar las imágenes de cerca y de lejos. Con los cambios que se van produciendo con la edad, la capacidad muscular de los músculos del ojo disminuye, dando lugar a una dificultad de acomodación de la visión. Por todo ello, podemos decir que la presbicia o vista cansada no es una patología, sino una condición fisiológica.
Esta anomalía visual afecta tanto a hombres como a mujeres, al igual que a las personas miopes, con hipermetropía e incluso a los que nunca necesitaron gafas o lentillas. Se podría decir que se trata de uno de los primeros síntomas de que comenzamos a envejecer, aunque se trate de una persona sana. En el caso de las mujeres, esta afección se suele presentar ya a la edad de entre 35 y 40 años, mientras que en el hombre suele aparecer entre los 40 y 45 años, siempre que se trate de personas que gozan de una vista sana. Cuando la persona es miope, la presbicia suele llegar mucho más tarde, en función al grado de miopía que padezca.
Los síntomas más evidentes son que dejamos de poder ver los detalles de cerca y se produce un alejamiento progresivo cuando intentamos leer las letras pequeñas, lo que nos hace alejar cada vez más los brazos para poder leerlas. Otros síntomas también importantes son: el enrojecimiento de los ojos, cansancio visual, lagrimeo y dolores de cabeza e incluso en los ojos.
En la actualidad, este envejecimiento del ojo se puede curar con láser y cuanto más temprano se haga, mejores resultados se suelen obtener. Para eliminar esta anomalía se utiliza la técnica monovisión, que consiste en operar el ojo no dominante para la visión cercana y el dominante para la visión lejana. Esta operación suele ser mucho más tolerada por las mujeres que por los hombres, dado que existe mayor adaptación sensorial en el ojo femenino. Sin embargo, la cirugía láser está contraindicada en las personas mayores de sesenta años, ya que en esa edad es cuando se suelen presentar las cataratas.

Según ha informado la Agencia EFE, el 36% de la población española, lo que supone una cifra de más de dieciseis millones de habitantes sufren presbicia, o como se le llama comunmente, de vista cansada. Las cifras las ha obtenido de un estudio que ha preparado la empresa oftalmológica “CooperVisión”, que a su vez se ha basado en datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INE). Además, aparece un dato bastante alarmante para las mujeres, y es que solo ellas alcanzan un 54 por ciento del total, lo que indica que son más afectadas que los hombres por esta dolencia.
En cuanto a porcentaje por comunidades autónomas, Andalucía es la que presenta más casos, con un 16 por ciento del total de ciudadanos. A esta comunidad le sigue Cataluña, con casi un 16 por ciento. A continuación está la comunidad de Madrid con casi un 13 por ciento y Valencia con un once por ciento. Todo ésto demuestra que en estas cuatro comunidades se encuentra más de cincuenta por ciento de población que sufre de presbicia. Por el contrario, los riojanos, los navarros y los cántabros, además de los habitantes de Ceuta y Melilla son los que menos sufren de vista cansada.
La presbicia o vista cansada se produce cuando de forma natural envejece el cristalino del ojo, lo que provoca una falta de visión para los objetos cercanos. Suele comenzar a aparecer a partir de los cuarenta y cinco años. Con el fin de mitigar esta dolencia, la empresa oftalmológica “CooperVisión” ha creado las “lentillas antiedad”, que son ideales para corregir la miopía, el astigmatismo y la vista cansada.

En España también tuvimos nuestra versión particular de la mano del mítico dibujante Ibañez, el se llama Rompetechos y su miopía nos llevó a muchas aventuras absurdas de los más divertidas.

Como curiosidad, Rompetechos se convirtió en el personaje favorito de Ibañez y hace “cameos” en todos los comics del autor.

La cirugía láser Lasik se desarrolló en el año 1984. Se trata de una cirugía que consigue cambiar totalmente la forma de la córnea, que es la capa que recubre la parte anterior del ojo, reduciendo o eliminando por completo la dependencia de las gafas y de las lentillas.
El “error de refracción”, que es como se llama al defecto de ver las imágenes borrosas, lo produce una imperfección en la forma del globo ocular, del cristalino o de la córnea. Lasik lo que hace es, mediante un láser, remover el tejido corneal con mucha precisión y corrige la forma para que el enfoque sea lo más perfecto posible.
Esta es una operación predecible y que en manos de personal competente no suele acarrear ningún problema, resultando exitosas entre un 98 y un 99 por ciento de los casos. Sin embargo, hay casos en los que no se hace aconsejable atravesar por una operación de este tipo. Uno de ellos sería en las personas que tienen cataratas. En general, para poder ser operado es necesario tener una córnea gruesa y una prescripción estable.
La cirugía láser Lasik es excelente para eliminar la miopía, por lo que la mayor parte de los casos en los que se hace uso de esta técnica, alrededor de un 80 por ciento, suelen ser para este tipo de anomalías.
Volviendo al tema de la seguridad, tengamos siempre en cuenta que son nuestros ojos los que se ponen en juego, por lo que jamás deberemos dejarnos llevar por los precios baratos y tener únicamente en cuenta la calidad y la confianza de un buen doctor con experiencia demostrada y a ser posible que sea el mismo que nos realice la evaluación pre-operatoria.